alienist_l (alienist_l) wrote,
alienist_l
alienist_l

Category:

ответ


Хочу начать с..истории. Давайте посмотрим, как развивалась психиатрия в целом, откуда взялись нейролептики и прочие психотропные средства, каковы были представления о шизофрении, каким образом они трансформировались с течением времени и т.п.
Итак, шизофрения. Как самый грозный, самый загадочный психоз. Самая большая загадка психиатрии.
Посмотрите, какие группы симптомов и некоторые установленные факты можно вычленить в ней:
1.Собственно психотические проявления, видимые «невооруженным глазом»- бред и галлюцинации
2. «Негативная» группа- апатия, абулия(отсутствие желаний и побуждений), вялость, выпадение ранее существовавших черт характера и т.п. Т.е. «минус» симптоматика. Для простоты описания попробуйте представить себе человека(или спроецировать на реального знакомого). Опишите его себе мысленно. Какой он в смысле наличия у него черт характера, свойств и т.п.и потом представьте, что постепенно(а иногда и очень быстро) эти черты и свойства исчезают, т.е. исчезает сам «рисунок» индивидуальности.
3. Проявления, которые важны и очень существенны с клинической точки зрения, но не являются «ядром» шизофрении: расстройства эмоциональной сферы( депрессии, мании), комплекс вегетативных, соматических расстройств, расстройства сна и т.п.
4. Четвертый пункт, важный для данного рассмотрения, но не относящийся к собственно к клинической симптоматике- это прогредиентность заболевания.
Данный факт был установлен еще в середине 19-го века и по тогдашней терминологии был назван Dementia praecox ( по-русски «раннее слабоумие») Термин отражал тот факт, что раз начавшись, шизофренический психоз неуклонно прогрессировал и в конце концов приводил к тому, что тогда называли ранним слабоумием( происходило так потому, что такой человек был очень похож на человека с выраженным старческим слабоумием, когда идет полный распад личности на отдельные, несвязанные между собой фрагменты)
Я особо обращаю Ваше внимание на этот пункт, т.к. именно эта прогредиентность шизофрении кардинально отличает его от других психозов и ставит шизофрению совершенно в особое положение. К вопросу прогредиентности шизофрении мы еще не раз вернемся позже. Сейчас я хотел бы остановиться вот на чем.
Первая группа симптомов- бред и галлюцинации- является наиболее яркой, заметной. Именно она нарушает сильнее всего жизнь окружающих(близких и далеких), да и самого больного часто толкает на различные поступки. И совершенно естественно, что в самом начале изучения шизофрении, целью лечения было купирование-устранение самых ярких симптомов.Это можно сравнить с…например кровотечением в результате сильной травмы: понимая, что кровотечение не есть основа болезни, все равно нужно вначале остановить его,а потом уже заниматься самой травмой. Так же и здесь. Все лечебные мероприятия в конце 19-го, начале и середине 20-го веков были направлены на прекращение и ослабление бреда и галлюцинаций и сопутствующего им «буйства»(психомоторного возбуждения). Поначалу больных попросту фиксировали к кроватям, запирали в помещениях и т.п. после их «лечили» электрошоком, лобэктомией и т.п. С появлением препаратов, имеющих хоть какое-то воздействие на психику,стали применять их (барбитураты). Лечили ваннами, кислородом и т.п.Однако все это было малоэффективным.
И лишь в 1952 году(!!!) был открыт первый нейролептик- аминазин. (место открытия- Франция, госпиталь Святой Анны).Вдумайтесь, прошло всего 56 лет. Дальше все нарастало лавинообразно и началась эра нейролептиков. Естественно, что и аминазин, и первые нейролептики воздействовали собственно на психоз, т.е. на бред и на галлюцинации. Первые нейролептики- очень грубые лекарства даже по тогдашним меркам. Они вызывали многочисленные побочные эффекты( в их числе и вялость с апатией, а также очень сильный лекарственный паркинсонизм),но решали ту проблему, которая казалась тогда главной- убирали бред и галлюцинации.
Здесь надо сделать отступление и задать себе вопрос: А что, врачи того времени не видели вторую группу симптомов, не видели апатию, абулию и пр? или не пытались с ней что-то сделать?
Конечно видели и пытались в меру своего разумения. Здесь уместно будет вспомнить о первом названии шизофрении- Деменция прекокс. Т.е. в самом названии заложены и апатия,и абулия и прочие негативные симптомы. Говоря еще яснее можно сказать, что негативные симптомы это естественный исход нелеченной шизофрении. Тут вспоминаем про прогредиентность болезни.
Короткий вывод: нелеченная шизофрения приводит рано или поздно к распаду личности и шизофреническому слабоумию. Т.е. к тому состоянию, которое врачи прошлого и обозначил как Dementia praecox
К чему я все это говорю? К тому, что в настоящее время динамика шизофрении определяется так: активные бред и галлюцинация являясь основой прогредиентности шизофрении в конце концов приводят к усилению негативных симптомов и к распаду личности. Неудивительно тогда, что создавались препараты, купирующие бред- в них видели возможность победить главную причину.
Однако со временем оказалось, что все не так безоблачно. Есть спокойный шизофреник, но с апатией и вялостью, неспособный к жизни в обществе, да еще и препараты этому способствуют. Таким образом была создана потребность в препаратах, не только купирующих бред, но и активизирующих больного, предотвращающих апатию, выводящих человека из нее,устраняющих вялость и т.п.
Т.е. потребность сменилась- теперь стали считать прироритетным именно воздействие на негативные симптомы. И такие препараты начали создаваться. Первым был упоминаемый Вами азалептин. О, для того времени это был волшебный препарат, т.к. у него не было такого побочного эффекта, как лекарственный паркинсонизм. Здесь надо сказать, что группа этих побочных эффектов очень тягостна для больных. И,о чудо, этот препарат у некоторых больных повышал их активность. Больные становились активнее, вовлекались в беседу, выполняли действия по самообслуживанию, у них появлялись желания и т.п. Т.е. азалептин- первый из препаратов, хоть как-то воздействующий на негативную часть шизофрении. Однако довольно скоро вскрылись его недостатки: влияние на формулу крови и ….недостаточность собственно оживляющего, антинегативного эффекта. Однако первый успех был достигнут, и дальнейшие исследования дали такие вещества как рисперидон, оланзапин, кветиапин и ряд других. Это уже типичные препараты, воздействующие на негативную симптоматику.
Конечно, азалептин по сравнению с ними, груб и несовершенен. Но уже сейчас появился выбор и можно применять эти препараты, если азалептин вызывает вялость и апатию. Одним словом- индивидуальный подбор препарата, его дозы и режима приема никто еще не отменял.

К чему я все это так долго и нудно описывал( так долго, что Вам, вероятно, это уже надоело)? К тому, что врач это не некий такой злодей, который намеренно дает отупляющие препараты. Он оперирует тем арсеналом, который доступен на сегодняшний день.
Конечно, это не означает, что в Ваших словах нет правды. Очень часто старые врачи и ряд новых молодых, считает, что самое главное- это убрать бред. Вот он и дает старые нейролептики, которые недороги, предотвращают обострения и…..разрушают личность(точнее не только они разрушают, еще и прогредиентность шизофрении).
Причем косность мышления такова, что даже не предлагают нового, того, что воздействует именно на негативную симптоматику и активизирует больного.

В целом же, глядя на подходы врачей постсоветского пространства к лечению шизофрении приходится признать, что Вы к сожалению правы- мало кто занимается социализацией, реабилитацией пациентов.
Дальше Вы пишете, что «формируются очень быстро и именно в результате приема данных препаратов, а сохраняются долгие годы.»
Здесь я хочу Вам решительно возразить
Вялость и апатия формируются не в результате приема препаратов, они являются одним из проявлений болезни, относясь к негативной симптоматике шизофрении. Конечно, старые нейролептики усиливают это действие, но ПОДЧЕРКИВАЮ не являются его первопричиной.
Теперь насчет информирования больных и их родственников. Наверное, здесь говорит Ваш собственный негативный опыт. Не буду говорить за всех своих коллег. Скажу о себе. Я подробно( примерно как Вам сейчас) рассказываю о действиях препаратов, возможных побочных эффектах и прочее. Естественно я слушаю, что мне говорят и вношу коррективы в проводимое лечение. Однако вопрос у Вас, как мне кажется несколько глубже.
По крайней мере я вижу его несколько глубже, однако останавливаться на нем сейчас не буду, ибо это только удлинит и без того большой текст.

Хочу остановиться на пункте карательной психиатрии. Вы знаете, что под карательной психиатрией понималось насильственное помещение психически здоровых людей в психиатрические лечебницы. О чем Вы и писали, упоминая странно большое кол-во диагнозов «шизофрения», поставленных в советское время. Это было. И мне,как представителю профессии, горько и стыдно за то прошлое, хотя я и не имею к нему отношения и никак не запятнан.
Однако точно Вам могу сказать, что в общелечебной, гражданской психиатрической больнице сейчас нет этого. Нет в больницах людей, которые здоровы, а их там насильно держат. Соответственно, сейчас к психиатрам неприменим термин «карательной психиатрии». Все-таки давайте не будем передергивать и называть вещи не своими именами.Такой знаете это типичный прием «демократов» и «либерастов», которые кричат о фашизме, зверствах сталинизма и пр., называя этими словами действия, которые таковыми не являются. Возможно, в закрытых военных больницах или спецбольницах такое и есть, но гражданские врачи об этом не знают и к этому отношения не имеют.

Вообще сложно говорить об этом всем кратко, в режиме поста в ЖЖ. У Вас например, претензии к психотропным препаратам, к карательной психиатрии встроены в некое общее представление о психиатрии, как о месте нарушения фундаментальных прав человека, пусть и больного. Т.е. в Ваших словах отчетливо прослеживается уверенность в том, что в психиатрии права человека нарушаются повсеместно, жестоко и цинично.
И спорить с Вами нужно, не приводя какие-то единичные позитивные примеры. Спорить нужно, объясняя в целом состояние современной психиатрии, в том числе и советской.Я попытался сделать лишь первый шаг, кратко обрисовав нейролептики и их свойства в историческом аспекте

Обрисованные Вами проблемы имеют место быть, однако если сделать так, как Вы предлагаете, маятник качнется в другую сторону и получится тоже плохо.
Взаимодействовать с пациентом нужно, учитывать его внутренний мир, его желания и волю нужно. Но очень часто под такой «свободой» понимают анархию, когда пациенту позволяют делать все то, что он хочет. Пользы для дела, да и для самого пациента будет немного
Tags: профессиональное(общее)
Subscribe

  • Рабочее.

    На работе веду по собственной инициативе учетную форму, разделы которой придумал сам. Точнее, не придумал, а решил, что именно эти данные буду…

  • Книга "Основы психофармакологии"

    Продолжаю читать "Основы психофармакологии" Стивена Стала. Год издания-2020. Автор живет и работает в США. В общем, западная медицина. Уже привычные…

  • Отношения с женщинами и трансфер. Взаимосвязи

    Отношения с женщинами.. они всегда начинались у меня медленно. я даже не могу сказать, с какого момента, не могу припомнить ничего четкого. Ну,…

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 7 comments