alienist_l (alienist_l) wrote,
alienist_l
alienist_l

Category:

Эпистемология шизофрении


В последнее время довольно часто задумываюсь об истоках своих знаний.На каких общетеоретических,философских,методологических позициях я стою? Что лежит в основе моего знания?Как оно устроено?
Вопросы эти,в общем,довольно абстрактны и оторваны от живого,практического врачебного опыта.Однако есть в моей профессии место и для таких мыслей,особенно если они вдруг приобрели некоторую практическую значимость. Речь пойдет о шизофрении и о ее моделях.
Старая,советская школа имела(и сейчас еще его придерживается) свой взгляд на эту проблематику.Анализируя исходные предпосылки можно сказать,что в основе своей это естественнонаучный взгляд.У истоков этой концепции стоял еще Снежневский и его научная школа.В своих работах он исходил из естественнонаучных,биологических идей и парадигм,перенося их из соматических болезней в биологические(надо тут вспомнить,что психиатрия,как наука являлась неотъемлемой частью общей медицины).Находясь на этих позициях и огрубляя,можно сказать,что шизофрения-это болезнь мозга. И эта естественнонаучная парадигма мышления реализовалась в полной мере в учении о нозологии и патологии("нозос" и "патос").Но и Снежневский стоял,так сказать, "на плечах гигантов".Это тем более ясно,если вспомнить,что советская психиатрия своими идейными предшественниками считала немецкую психиатрию 19-20-го веков.Ясперс,Крепелин,Кречмер,Крафт-Эббинг,Вернике заложили мощный научный,методологический фундамент,основанный на естественнонаучной картине мира.
В рамках этих основ и была сформирована концепция Снежневского о прогредиентности шизофрении,о едином континууме для всех симптомов.Т.е. шизофрения считалась и мыслилась единой нозологической единицей,у которой есть этиология,патогенез,течение(со своими закономерностями),исход и т.д. И понятие "прогредиентность" как раз и было ключевым и определяло эту нозологичность шизофрении,являясь смысловым аналогом того факта,что все биологические процессы в организме имеют начало,конец и свои законы развития. Итак,модель шизофрении,являлась по существу естественнонаучной, где "прогредиентность" лежала в основе нозологического взгляда,обеспечивая взаимосвязь различных симптомов в едином континуальном поле. Соответственно этой парадигме велось изучение болезни в целом и методологические,практические подходы к лечению.Найденные и используемые сейчас препараты с точки зрения этой модели-это патогенетические средства,к-рые никак не действуют на саму сущность болезни(этиология шизофрении так до сих пор и не прояснена,кстати.Хотя современную нам модель этот вопрос уже и не интересует),на то,что лежит в основе.Говоря проще,в своих поисках решения и великие немцы прошлого, и советская школа психиатрии были идеалистами,пытавшимися найти "корень зла" целиком и выкорчевать(понять) его. С этой позицией,как мне кажется связано и какое-то глухое и необъяснимое неудовлетворение наших психиатров имеющимся арсеналом(как будто происходит внутренний конфликт между представлением о истинном излечении и залечивании) и..пренебрежение к разным не-медикаментозным способам терапии(в т.ч. и к псхиотерапии шизофрении)
Однако в последние годы(в последние 20-30 лет) приобрела весь англоязычная психиатрия,а у нее совсем другой познавательный подход получился.Постепенно учение о нозологии,идеи и взгляды Ясперса,Кречмера,Крепелина и т.п.,стало размываться,трансформироваться,подвергаться сомнению.Этому во многом способствовали новые научные данные,данные генетических исследований,молекулярной биологии и т.п. В итоге постепенно сформировалась иная парадигма.В основе ее лежат такие данные,к-рые изменили представление о причинно-следственных связях между различными группами симптомов шизофрении.Утверждается,что этих связей зачастую нет.Т.е. не всегда аффективные симптомы влияют на негативные,а позитивные на негативные и наоборот.Во многих исследованиях установлено,что каждый из кластеров симптомов существует сам по себе.А это "подводит мину" как раз под нозологическую концепцию шизофрении.К слову, данный "разброд и шатание" в мировой психиатрической общественности замечательно проиллюстрирован в...международных классификациях болезней последнего пересмотра. МКБ-10 и DSM-4. В МКБ-10,например,появились целые диагностические разделы,к-рые совершенно открыто называются феноменологическими,а не нозологическими.Т.е. в их основу положен только лишь описательный принцип,но никак не обнаружена биологическая основа.Т.е. еть болезненные явления,сгруппированные определенным образом,но их биологические основы("нозос") неизвестны.И это сейчас считается совершенно нормальным.
Психиатрия все больше и больше отходит от прежних естественнонаучных позиций и вытекающих из них методологических установок. Что же пришло взамен? Пожалуй,это хорошо продемонстрирует следующая цитата:
"Изменения парадигмы шизофрении связаны с введением квантификационных критериев,отвечающих требованиям математического моделирования клинических данных: идентификация,объективизация,унификация.при этом позитивные,негативные,когнитивные и другие расстройства в картине шизофрении рассматривают в качестве независимых размерностей-дименсий.Представление о самостоятельности дименсиональных психопатологических образований начинает соотноситься с выделением дифференцированных симптомокомплексов,которым адресуется воздействие психотропных средств разных классов.Психофармакотерапию используют сегодня как инструмент тестирования дименсиональной модели шизофрении,включающей негативные-когнитивные-позитивные-аффективные расстройства.В последние годы в центре изучения шизофрении находятся когнитивные нарушения,к-рые,по мнению ряда исследователей,являются ключевым фактором с симптоматике шизофрении" ( "Современное лечение шизофрении" О.Г. Сыропятов., Н.А. Дзеружинский. "Нейро- News",№2(2007)
Что можно увидеть в этой цитате?
Во-первых,ни слова не сказано о прогредиентности(не сказано о ней и в статье в целом).Это,конечно,не значит,что ухудшения течения и/или регресса личности вовсе( по теперешним представлениям)не происходит.Прогредиентность не упоминается именно в общебиологическом,связывающем все кластеры симптомов(дименсии) воедино аспекте.
Во-вторых,причинно-следственные связи между симптомами теперь отсутствуют,признается лишь факт влияния,причем его степень и направленность могут быть различными.
Мир изменился,господа коллеги!:) Что же произойдет дальше?(и уже происходит)

а) изменились принципы фармакотерапии.Теперь видят действие препаратов более отчетливо,именно в рамках дименсиональной модели,делая упор на те из них,к-рые влияют на 2-3 дименсии сразу.
б)более значимыми признаны симптомы когнитивного дефицита и негативные симптомы(а ведь раньше было не так,помните?)
в) смысл и цели терапии смещены в...впрочем,вот вам наглядный рисунок,к-рый четко определяет современные цели терапии шизофрении)




Следовательно,изменилась сама структура знания,смещены акценты,изменены цели лечения.Это все в принципе нормально и даже очень хорошо.Но что изменится в подготовке специалистов,как изменится сознание и знания практических врачей,что уйдет и что останется?
изменится многое.Пройдет лет 15-20 и представления рядовых врачей будут существенным образом отличаться от сегодняшних доминирующих представлений:
а) мне кажется,что отношение к шизофрении станет гораздо более оптимистичным(а значит и более гуманным).Сейчас ведь довлеет представление о "процессе",как о некоем неотвратимом приближении конца в виде крепелиновской dementia praecox. Дименсиональная модель,устраняя этот термин,позволяет расчленить единый контиуум,давая возможность бороться с каждой дименсией по отдельности.Соответственно и курабельность повысится,верней изменится сам взгляд на курабельность.
б) будет бОльшая значимость различных видов психотерапии.Основной ее целью станет устранение/уменьшение социальной дисфункции.Спросите сейчас российского психиатра о психотерапии шизофреников.бОльшая часть скептически усмехнется или с сожалением скажет "невозможно в наших условиях".При этом на декларативном уровне будет постоянно говориться о нужности,полезности и т.п. Но фактически сегодня,сейчас в обыденность постсоветской психиатрии это не входит.Здесь же надо сказать,что психотерапия шизофрении это совсем не то,что психотерапия не-шизофреников.Хотел бы я посмотреить на того псхиоаналитика/гештальтиста/юнгианца,к-рый будет толкать такому больному свои идеи и методики.Три ха-ха,как говорится.Психотерапия в этом случае должна иметь конечной целью не индивидуальную гармонию,не личностный рост,а именно снижение/устранение социальной дисфункциональности.Однимо словом,этот раздел коренным образом отличается от обычной психотерапии и должен быть организован совсем по-другому.
в) поиск и разработка новых препаратов,критерии применения ,стандарты помощи и т.п. тоже будут выполняться с учетом такой модели,и с таким условием,чтобы препарат воздействовал на как можно больше дименсий.
г) если такая модель шизофрении станет мейнстримной,грядет и занчительное переформирование самой структуры постсоветской психиатрической службы.В условиях России это,пожалуй, самый драматичный вопрос.
Кстати,как мне кажется,именно открытие атипичных нейролептиков привело к переосмыслению концепции шизофрении,и,в конечном итоге,к иному представлению наших знаний о ней.
Tags: профессиональное(общее)
Subscribe

  • (no subject)

    Бессилие психотерапевта. Думаю, в этом тексте не будет никаких новостей для тех, кто давно работает. Бессилие терапевта... Оно многолико и может…

  • Обжимная машина.

    Поразительная история и немного дикая.Из книги О.Сакса "Антрополог на Марсе" Темпл привела меня в спальню (не проявив неловкости и стеснительности,…

  • Мужественный больной

    очень запомнилась,даже потрясла история по ссылке.Удивляюсь,что не знал этого раньше.И думаю теперь: "а как же он работал?!! Что испытывал,что…

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 2 comments